Voici les critères diagnostiques du DSM IV pour ce trouble:

A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présentes quatre des manifestations suivantes (ou plus):

(1) se met souvent en colère
(2) conteste souvent ce que disent les adultes
(3) s'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou règles des adultes
(4) embête souvent les autres délibérément
(5) fait souvent porter sur autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite
(6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
(7) est souvent fâché et plein de ressentiment
(8) se montre souvent méchant ou vindicatif

N.B. On ne considère qu'un critère est rempli que si le comportement survient plus fréquemment qu'on ne l'observe habituellement chez des sujets d'âge et de niveau de développement comparables.

B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble psychotique ou d'un trouble de l'humeur.

D. Le trouble ne répond pas aux critères du troubles des conduites ni, si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, à ceux de la personnalité antisociale.

Souvent, les sujets ne se considèrent pas eux-mêmes comme hostiles ou provocateurs mais perçoivent leurs conduites comme étant justifiées en réaction à des demandes déraisonnables ou des circonstances injustes.

Le nombre de symptômes tend à augmenter avec l'âge. Le plus souvent, les symptômes se manifestent d'abord à la maison et s'étendent, avec le temps, à d'autres environnements. Ainsi le trouble n'est pas toujours visible à l'école, en collectivité ou lors d'un examen clinique (chez un professionnel de la santé). Les comportements perturbateurs sont moins sévères que dans le trouble des conduites et n'incluent généralement pas d'agressions physiques envers les personnes ou les animaux, de destruction de biens matériels, ou de recours habituel au vol ou à l'escroquerie. Le trouble apparaît habituellement avant l'âge de 8 ans. Avant la puberté, le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Après la puberté, les taux de prévalence se rapprochent. Les symptômes sont généralement similaires bien que les garçons aient davantage de comportements de confrontation. Selon les populations étudiées et les méthodes utilisées, le taux de prévalence varie de 2% à 16%.

On a montré que, pour les garçons, le trouble est plus fréquent chez ceux ayant présenté, avant l'âge scolaire, un tempérament difficile (p. ex., réactivité excessive, difficulté à se calmer) ou une hyperactivité motrice. À l'âge scolaire, on peut observer une mauvaise estime de soi, une labilité de l'humeur, une faible tolérance à la frustration, un langage grossier, et une consommation précoce d'alcool, de tabac ou de drogues illicites. L'enfant est souvent en conflit avec ses parents, ses professeurs ou ses camarades. Ce trouble est plus fréquent dans les familles où la continuité de l'éducation a été interrompue à cause de la succession de personnes différentes, ou dans lesquelles les pratiques éducatives ont été dures, incohérentes ou négligentes. Il est plus fréquent dans les familles où existe un conflit conjugal grave et semble plus fréquent dans les familles où au moins l'un des parents a des antécédents de trouble de l'humeur, de trouble oppositionnel avec provocation, de trouble des conduites, de déficit de l'attention/hyperactivité, de personnalité antisociale ou de trouble lié à une substance.

Référence:
American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p.

 

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Comment faire face à l'opposition ?

L'enfant souffrant d'un déficit d'attention avec ou sans hyperactivité est souvent très opposant, soit de façon active ou passive. Certains enfants vont défier l'autorité, argumenter, crier des insultes, hurler, donner des coups, briser des objets, frapper les autres... D'autres vont sembler soumis, mais ils oublient continuellement de faire ce que nous leur demandons, au point de nous mettre en colère. Ces comportements d'opposition sont souvent ce qui met le feu au poudre et fait que les parents vont venir consulter en psychologie ou pédopsychiatrie. Les comportements d'opposition ne sont pas exclusifs aux enfants avec un déficit d'attention, mais la façon de les régler est la même.

Prendre le temps d'observer l'enfant.
Il faut remarquer à quels moments se présentent les comportements d'opposition. En sachant quand ils sont susceptibles de se produire, nous serons mieux placés pour agir et dénouer les crises. Exemple: une mère s'est rendu compte que sa fille de 9 ans se désorganisait chaque fois qu'elle jouait avec une copine en particulier. Elle a observé les deux enfants jouer ensemble. Une fois la copine partie, l'enfant n'arrêtait pas de faire des choses défendues, insultait les autres membres de la famille, et cherchait querelle pour tout et pour rien. La mère a aidé sa fille à s'arrêter et à trouver ce qui n'allait pas. L'enfant était en colère et très déçue; elle ne se sentait pas écoutée par sa copine et elle cherchait à attirer l'attention de celle-ci en faisant des niaiseries qui n'en finissaient plus; elle n'était plus capable de s'arrêter. Une fois que l'enfant a identifié ce qu'elle vivait, elle s'est sentie mieux, elle n'a plus eu besoin de provoquer les autres et le climat s'est détendu dans la maison. L'observation est donc un des principaux outils dont nous disposons pour régler des situations de conflit.

Prendre le temps d'observer notre façon de réagir.
La crise d'opposition peut survenir suite à une parole ou à une remarque de notre part qui enflamme l'enfant et le désorganise. En faisant attention à notre façon d'agir et de dire les choses, nous pourrons prévenir les crises d'opposition que nous déclenchons.

Prendre le temps de vivre des moments agréables avec l'enfant.
Souvent nous oublions d'avoir des moments privilégiés avec notre enfant et cela lui manque. Les comportements d'opposition peuvent être un moyen de nous dire «Occupe-toi de moi!» En lui consacrant du temps ailleurs que dans les devoirs ou les tâches à faire, nous valorisons l'enfant et nous l'aidons à découvrir que nous ne sommes pas seulement des «policiers» qui lui disent quoi faire. Nous pouvons aussi le découvrir sous un autre jour. La période entre le souper et le coucher est un moment particulièrement propice pour vivre un moment agréable avec notre enfant: jouer un jeu de table, lire un livre, se coucher avec lui dans le lit et placoter... Il est préférable de faire une activité calme pour éviter qu'il se désorganise juste avant le coucher. À la longue, l'enfant va rechercher ces moments d'intimité et de calme avec ses parents.

Faire attention aux moments où l'enfant nous obéit.
Nous oublions souvent de souligner les efforts que fait l'enfant. Il est important qu'il sente que nous l'apprécions les fois où il fait ce que nous lui demandons, plutôt que d'insister toujours sur ce qui ne va pas. À chaque fois qu'il obéit ou accomplit bien une tâche, il faut le féliciter chaleureusement. Exemple: «Bravo! j'aime ça quand tu fais ce que je te demande!» À la longue, nous l'encourageons à agir positivement.

Faire attention à la façon dont nous faisons nos demandes.
Nous devons nous assurer que notre demande est importante et que nous pouvons superviser son exécution. Il est préférable d'éviter de dire : «Pourrais-tu...», «Tu serais gentil si...» et plutôt faire notre demande directement: «Il est temps de prendre le bain.» ou «Après le repas, on brosse les dents tout de suite!» Aussi, il ne faut pas oublier de faire les demandes une à la fois. Nous assurer d'attirer son attention avant de commencer à lui parler. Éliminer, quand c'est possible, les sources de distraction quand nous lui parlons. Lui demander de répéter notre demande pour vérifier s'il a bien compris. Fixer un délai pour savoir quand il doit commencer et terminer une tâche demandée; pour cela, nous pouvons utiliser une minuterie, une horloge, une montre comme point de repère pour l'enfant. Cela l'aide à se situer dans le temps et le stimule à se concentrer sur sa tâche. Exemple: «Tu as 15 minutes pour prendre ton bain. Quand la minuterie sonnera, il faudra sortir et t'essuyer.»

Utiliser la «pause».
Lorsqu'il ne veut pas nous écouter ou qu'il a une mauvaise conduite, il est important de ne pas perdre notre calme, de ne pas crier, ni le supplier de faire ce que nous lui avons demandé. Il est préférable de faire une «pause». Ce moyen fonctionne et est efficace si nous y croyons. Nos parents l'utilisaient d'une autre façon en nous envoyant dans le coin, à genou, pour réfléchir. La pause est un temps d'arrêt obligatoire où l'enfant doit se calmer, se reprendre et réfléchir au lieu de continuer de se désorganiser ou de s'opposer.

Quand nous faisons clairement une demande à l'enfant et qu'il n'écoute pas, au bout de quelques secondes d'attente nous répétons notre demande en lui disant qu'il devra s'asseoir durant un temps déterminé (par exemple 10 minutes) pour réfléchir à ce qui se passe, parce qu'il ne fait pas ce que nous lui demandons. S'il n'écoute pas au bout de quelques secondes, nous l'amenons doucement mais fermement sur la chaise. Il n'a pas le choix. Il doit s'asseoir. Nous pouvons utiliser la minuterie de notre montre ou encore celle la cuisinière. Nous devons lui dire clairement combien de temps il doit rester assis et pourquoi. Le temps de la «pause» dépend de l'âge et de la gravité de l'opposition. Il est suggéré de donner une à deux minutes par année d'âge (par exemple, pour un enfant de 8 ans, nous pouvons exiger qu'il reste assis de 8 à 16 minutes).

Au bout de ce laps de temps, il faut lui demander s'il est prêt à faire ce que nous lui demandons. Il doit répondre oui, sinon nous remettons la minuterie en marche pour la même durée. Sa réponse doit être faite rapidement; s'il ne répond pas après environ une minute, la «pause» continue pour une autre période. Il arrive que la période de «pause» se prolonge plus d'une heure les premières fois. Nous devons être très persévérants. Si nous cédons, l'enfant comprendra qu'il peut arriver à nous faire changer d'idée en continuant de s'opposer.

La «pause» peut être aussi utilisée lorsque l'enfant a un mauvais comportement comme, par exemple, faire mal aux autres, briser des objets... C'est un moyen pour l'aider à se calmer et à retrouver son contrôle de soi.

L'endroit où il sera assis devrait être situé de façon à ce qu'il soit possible de surveiller l'enfant, comme dans la cuisine et loin du mur pour qu'il ne donne pas de coups. Il peut être le dos tourné aux autres, loin de la télé. Il est préférable de couper ou d'éloigner les sources de distraction (radio, télé, amis...) le temps de la «pause», pour aider l'enfant à se calmer plus rapidement.

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Tableau des réactions d'opposition-provocation :

 

La réaction est considérée comme effective lorsque l'enfant a au moins cinq des neuf comportements suivants beaucoup plus souvent que les autres enfants du même âge.

- L'enfant fait des crises de colères.

- Il contredit les adultes.

- Il refuse les demandes ou les règlements des adultes.

- Il fait délibérément des choses qui dérangent les autres.

- Blâme les autres pour ses propres erreurs.

- Est susceptible ou est facilement dérangé par les autres.

- Se fâche rapidement à la moindre provocation.

- Est rancunier, vindicatif.

- Sacre ou utilise un langage obscène

 

Maxim rencontre tout ces critères sauf qu'il ne sacre pas... encore!

J'avais écrit la ligne ci-haut il y a un an (Maxim a maintenant 8 ans) et il... sacre Cet été, il est revenu du camp de jour en me demandant ce que voulais dire "fuck you"...Depuis ce temps-là, j'en entend des vertes et des pas mûres.

 

Tiré du livre du Dr Guy Falardeau, Les enfants hyperactifs et lunatiques, comment les aider, Montréal, le jour éditeur, 1992.

Texte publié avec l'aimable autorisation d' Elaine Lemire
© Copyright 1996-1999 .

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Quelques conseils :

Même si les attitudes de votre enfant sont épuisante, ne démissionnez pas : votre enfant a le droit de réclamer, vous avez celui de lui imposer des limites.
Celles-là assurent sa sécurité et son bien-être.

Votre enfant négocie la moindre de vos paroles? Ne laissez pas les débats s'éterniser : "Tu as trois minutes pour me convaincre. Ensuite, je prends ma décision et je ne changerai pas d'avis."
Une manière de l'obliger à argumenter ses choix, défendre son opinion, etc.

Quand vous demandez un service à votre enfant, soyez précise : "Range ta chambre" reste abstrait.
"Mets tes vêtements dans ton armoire, range les livres qui sont en dessous de ton lit dans la bibliothèque et fais ton lit" sont plus faciles à comprendre.

N'hésitez pas à accompagner votre enfant pour lui donner un coup de main. C'est pas facile d'être un parent mais c'est aussi certains jours aussi difficile d'être un enfant et plus encore une adolescent TDA/H.

Réalisez un tableau où sont indiquées ( avec des dessins, des photos, etc) les tâches quotidiennes : mettre son linge dans le panier à linge, préparer son cartable, mettre la table, se brosser les dents avant d'aller dormir.

Plutôt que d'imposer (ce qui est toujours mal vécu et encore plus par un TDA/H), visez le compromis.
Ne dites pas : "Tu dois rentrer à 6 heures ce soir mais tu préfères rentrer à 6 heures ce soir et voir tes copains demain ou l'inverse? ou pour les plus jeunes : "Tu veux manger ta viande avec des carottes ou avec des haricots?"
Exception faite bien entendu pour certaines règles absolues où l'on ne discute pas : mettre la ceinture de sécurité en voiture, ne pas frapper etc.

 

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LE TROUBLE D'OPPOSITION
avec ou sans provocation

Définition générale:
Quand, dès le plus jeune âge, l'enfant:
· refuse souvent les contraintes et consignes de son âge
· argumente ou s'obstine à l'infini, voire jusqu'à l'absurde pour avoir raison
· n'hésite pas à provoquer afin d'obtenir satisfaction ou un surplus d'attention
· réagit par des colères démesurées à la frustration
· devient encore plus arrogant dans l'adversité et la confrontation
· se reconnaît rarement des fautes mais blâme surtout les autres.

Autres traits particuliers:
· arrive mal à se faire des ami(e)s du même âge, à cause du contrôle trop grand qu'il exerce sur eux
· réagit assez mal à tout changement, séparation, qu'il n'a pas lui-même décidé
· se montre parfois plus facile à contrôler par le père que la mère (autorité plus agressive et intimidante que douce et soutenante), par les étrangers que les proches
· trouve mal le sens de ses limites, en général.

L'un des sujets des plus cruciaux dans la mesure où l'opposition prête souvent à confusion et se retrouve souvent dans les troubles du comportement, presque l'équivalent de la conduite délinquante. Sans la notion du déficit de l'attention, qui justement favorise le négativisme, l'errance du diagnostic devient presque la règle. Au lieu du traditionnel "il agit avant de penser", courant dans l'hyperactivité, ici nous aurons "il s'oppose avant de penser". Le déficit de l'attention ne s'accompagne pas toujours de lunatisme, mais peut très bien nourrir le refus de la contrainte et des exigences.

Complication habituelle:
Il y a le danger soit qu'en refusant tout compromis raisonnable, l'on puisse nourrir davantage le négativisme, la provocation, soit encore qu'au contraire en recherchant trop la bonne entente, l'on fasse disparaître normes et règlements usuels. Qu'il s'agisse d'éviter la relation auto ou hétéro-destructrice (sadomasochiste) ou complaisante (surprotectrice) le risque de " névrotisation " de la relation demeure toujours assez grand, surtout via le Complexe d’Œdipe, (rivalité du même sexe ou complaisance envers le sexe opposé).

Historique:
D’abord proposé, en 1966, par le Group For The Advancement Of Psychiatry, aux États-Unis, le syndrome n’entra en classification officielle du DSM-III qu’en 1980, pour subir de nombreuses révisions, compte tenu de la polémique assez vive à son endroit. Plusieurs études supportent la validité de ce diagnostic. Ils démontrent que les agressions physiques demeurent assez mineures en regard des troubles de conduite où la composante antisociale se manifeste davantage et peut conduire à la délinquance. En 1987, la classification DSM-III-R ajoute la provocation en sus des autres symptômes qui doivent se produire sur une durée minimale de 6 mois et comprendre, pour l’essentiel, la violation de règles mineures, les crises de colère, l’argumentation et l’obstination. Pour l’usage strict du classement DSM-IV, le plus récent en date de 1994, il faut observer la présence de 4 symptômes sur un total de 8 items, soit l’enfant qui souvent fait des crises de colère, argumente avec l’adulte, défie les règles, refuse les consignes, se plaît à ennuyer les gens, blâme les autres, se montre rancunier, et aussi vindicatif.

Épidémiologie et co-morbidité:
La prévalence, dans la population générale infantile, varie de 1.7 à 9.9% pour une moyenne de 5.7%. Sans doute la plus fréquente manifestation même du plus léger retard maturationnel, le trouble d’opposition survient davantage chez le garçon que la fille (facteurs génétiques) dans une proportion de 4 pour 1 et
accompagne régulièrement le déficit d'attention, l'hyperactivité, le trouble de conduite, mais aussi sporadiquement les troubles anxio-dépressifs, phobiques, obsessionnels. Il convient évidemment d'exclure les périodes du négativisme dit normal mais transitoire et tempéré du jeune âge (2½-3 ans) et de la post-puberté: l'un qui concerne l'affirmation de soi au niveau de la conscience et de l’intégrité corporelle; l'autre de la maturité sexuelle et de l’autonomie individuelle.

Rappel général:
L'acceptation de la contrainte paraît, en grande partie, reposer sur la maturation globale du sens des limites, étroitement associée à la formation du schéma corporel et psychique, normalement innée à l'individu, également acquise par l'éducation, l'expérience et l'action de l'intelligence sur elle-même. Tout retard maturationnel peut alors entraîner une perturbation du neurodéveloppement comme de l'évolution cognitive, affective.

Sur le plan:
1. neuro-développemental:
Le " moi " fondamental, le tempérament, se constitue autant des rythmes biologiques: sommeil/éveil, faim/satiété, activité/repos, etc. que des fonctions psychiques telles le seuil de frustration, le contrôle des impulsions, le sens temporo-spatial, le jugement de réalité, le niveau d'estime de soi, les capacités d’attention et concentration. Car c’est souvent sous le coup de l’impulsion et de l’incapacité à prévoir vraiment les conséquences de son geste que le négativisme s’organise et s’impose.
2. cognitif:
Il y aura ici le passage, entre 0-13 ans, (formulation à la Jean Piaget):
a- de la pensée magique et égocentrique, concrète, du jeune âge vers une forme plus rationnelle et altruiste, plus abstraite et symbolique.
b- de la pensée partielle, morcelée, vers une connaissance plus générale et synthétique, le jeune enfant demeurant longtemps incapable de vivre deux émotions contraires comme la colère et la tendresse, vis-à-vis de la même personne, pour un même événement surtout. Ex. : Si la mère punit, elle devient toujours méchante.
3. affectif:
Progressivement, avec les années, il y aura:
a- amélioration de la capacité de séparation, d'autonomie.
b- meilleure capacité d'identifier ses besoins, ses émotions et de les exprimer verbalement en fonction des événements avec les nuances appropriées.
c- meilleure tolérance des autres personnes et du partage de l'attention.

Approches thérapeutiques à l'égard du:
A.- Parent:
1. Garder son sang-froid à tout prix.
2. Éviter le jeu du négativisme, de la provocation, en ignorant les comportements inadéquats.
3. Conserver une relation toujours positive,
a- en gardant pour soi les émois trop négatifs, les préoccupations personnelles.
b- en se faisant aider de parents, d'amis, et même d'un conseiller ou thérapeute professionnel, au besoin, pour mieux vivre à travers l'impuissance, la colère, la culpabilité.
c- en privilégiant des périodes régulières d'attention personnalisée en seul à seul.
B.- Enfant:
1. Choisir des priorités qui visent l'essentiel, mais négligent le détail.
2. Valoriser les petits efforts et réussites, pour soutenir l'estime de soi, souvent fragile.
3. Structurer, planifier les activités dans le temps (l'horaire), l'espace (le territoire, l'ordre), avec grille de comportement et récompenses, contrats personnels. L’absence d’anticipation favorise le négativisme. Séparer nettement le système punitif du renforcement positif.
4. Bien situer les attentes en fonction de la maturation réelle, et des secteurs d'activité.
5. Envisager parfois des thérapies psycho-dynamiques, cognitives, comportementales selon le besoin.

Document publié avec l'aimable autorisation du Dr Claude Jolicoeur, pédopsychiatre,

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Le TOP : Trouble Oppositionnel avec Provocation par le Docteur Frédéric KOCHMAN

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Milieu ignorant... TDA/H opposant

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