Vers une conception neuropsychologique

 En 1972, la psychologue canadienne Virginia I. Douglas « soutient que le véritable problème des enfants hyperactifs est une incapacité de s'arrêter, de regarder et d'écouter. Cette affirmation est le premier jalon vers une approche cognitive, différente de la vision essentiellement neurologique et qui a servi à établir les critères diagnostiques du déficit d'attention » ( R. Dubé, 1992).

 Ces travaux débouchèrent sur la définition du Trouble déficitaire de l'attention avec / sans hyperactivité, telle que donnée dans le DSM III publié en 1980 et éditions révisées suivantes jusqu'à la plus récente DSM-IV-TR (2000).

Le modèle de R.A. Barkley

 Cette réorientation cognitive, plus exactement neuropsychologique de la conception du TDAH , reprise et amplifiée par de nombreux travaux, contribua certainement à inciter R.A. Barkley à poursuivre des recherches en ce sens, aux échos publiés de 1993 à 1997, année où il publia un important ouvrage de référence pour son nouveau modèle : ADHD and the Nature of Self-Control, Guilford Press, (1997a), ainsi qu'un article tout aussi majeur, « Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions : constructing a unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121, 65-94”.

 Ainsi que le précise le Rapport du comité -conseil sur le TDAH (Québec, 2000), « Afin d'identifier la présence d'un déficit des fonctions neuropsychologiques dans le TDAH , il fallait se donner un modèle théorique pour comprendre les processus en cause et leurs interactions. C'est ce que Barkley a tenté de faire en élaborant une théorie basée sur les données récentes de la neurobiologie et de la neuropsychologie du cerveau ».....

 « ...Selon Barkley (1997), le TDAH est d'abord un trouble du développement des capacités d'inhibition du comportement et non un trouble de l'attention comme le laisse sous-entendre son nom. Ce désordre vient interférer avec le développement des capacités d'autorégulation qui sont associées en neuropsychologie aux fonctions exécutives. Les difficultés d'attention ne sont que des conséquences du trouble d'inhibition. Tout comme pour les autres fonctions exécutives, les capacités d'attention vont alors présenter un retard de développement comparativement aux enfants normaux, mais elles vont aussi être moins efficace une fois leur développement terminé ».....

 « ...Ce modèle théorique s'applique aux sous-types hyperactivité - impulsivité prédominante et mixte, mais pas, selon Barkley, au sous-type inattention prédominante. Dans ce dernier cas, Barkley suggère que le déficit neuropsychologique en cause relèverait d'un autre processus que des recherches tentent de préciser »......

 « ...En effet, en ce qui concerne le sous-type inattention prédominante, les recherches, réalisées dans le domaine de la psychologie cognitive au cours des dix dernières années (cf. J.F. Camus, 1996), permettent de mieux comprendre les sous-processus cognitifs en cause dans les difficultés de contrôle de l'attention » ( Rapport du comité-conseil sur le TDAH , Québec, pp. 5-6).

Reprenons ce modèle sous une autre formulation étant donné son importance afin d'en explorer les moindres pistes......

 Poursuivant des travaux remontant à 1993 ( A New Theory of ADHD, ADHD Report, New York, 1, no 5, 1993), Russell A. Barkley élabora donc en 1997 une théorie étiologique du TDAH reposant sur l'hypothèse d'un syndrome de dysfonction exécutive.

 Le noyau déficitaire primaire du TDAH serait constitué par un déficit des capacités d'inhiber ou de retarder une réponse, un comportement.

 Ce déficit primaire entraînerait secondairement une diminution, en termes de perte d'efficacité, de 4 fonctions exécutives de base impliquées dans le TDAH  :

• 1) L'autorégulation de l'affect, de la motivation et de la vigilance, permettant la séparation des faits et des émotions.

• 2) La mémoire de travail qui, en maintenant à l'esprit la dernière réponse et la suivante dans l'enchaînement des réponses comportementales nécessaires à l'obtention d'un but que l'on s'est fixé, permet ainsi l'ajustement des réponses suivantes afin d'arriver adéquatement à ce but. C'est donc la capacité à prolonger dans le temps une, ou des, représentation(s) mentale(s) (visuelles, auditives, etc...) d'un signal, d'un message ou encore d'un événement.

• 3) Le langage intérieur constitué par les représentations internes de l'information, participant ainsi au contrôle des comportements représente la capacité de l'être humain à se parler à lui-même.

• 4) Enfin, la reconstitution, c'est-à-dire, dans le cadre du contrôle des comportements, la capacité de reconstituer la séquence d'actions orientée vers un but, mécanisme en jeu dans tout apprentissage. Elle se définie ainsi par la capacité neuropsychologique à scinder l'information reçue en petites unités (analyse) et à recombiner ces unités d'information afin de reconstituer le message d'origine (synthèse) ou d'en créer un nouveau à partir des diverses unités d'information (créativité).

R.A. Barkley associe donc les difficultés éprouvées par les enfants TDAH à des dysfonctions de ces quatre fonctions exécutives qui dépendent du lobe frontal et de ses connexions sous-corticales, les réseaux neuronaux de ces régions étant impliqués notamment dans les processus d'attention, d'inhibition, d'auto-évaluation et de contrôle du comportement social.

Il est instructif de détailler ainsi que le fait Jean-Marie Michaud, psychologue scolaire de la Commission Scolaire des Cantons de l'Est (Qc), ces difficultés éprouvées par les enfants TDAH , fonction par fonction.

• 1) La séparation des faits et des émotions permet normalement de traiter plus objectivement et rationnellement les faits ; de les mettre en perspective et de différer leur traitement, ce qui facilite la résolution de problèmes ; de mieux contrôler et ajuster les émotions liées aux évènements et aux réponses comportementales ; d'avoir des agirs plus adaptés aux situations. Les enfants TDAH éprouvent ici les difficultés suivantes : « Réactions rapides (pas de délai) et trop intenses (mauvais ajustement) tant émotionnelles que comportementales ; ou faibles réactions, voire même absence de réaction (hypoactivité : peu d'intérêt, peu de désir, peu de participation...) ; réactions sur le champ à l'affect situé dans les évènements : ils n'arrivent pas à prendre une distance. Ils se mettent en colère, agressent, blâment et accusent. Ils manquent d'objectivité et de perspective ».

• 2) Habileté à soutenir dans le temps une représentation mentale d'un signal, d'un message ou d'un événement. « Exemples de difficultés des enfants TDAH reliées à cette fonction : Ont peu d'attention à ce qui se passe autour d'eux et oublient ce qui s'est passé ; ne profitent pas du passé pour régler le futur ; font peu de liens entre leur comportement et ses conséquences ; sont peu aptes à retourner à une activité arrêtée ; passent d'une activité à l'autre ; ont peu de sens du temps et le gèrent mal ».
• 3) Le langage intérieur permettant le contrôle des processus de réflexion et d'ajustement des émotions. « Exemples de difficultés chez les enfants TDAH  : l'impulsivité : réaction vive et rapide à la stimulation du moment ; pauvre habileté en résolution de problèmes ; pauvre ajustement des émotions aux évènements ; difficulté à se porter vers le futur ; difficulté à se fixer des buts, organiser et planifier des actions, les vérifier dans leur tête avant ; difficulté à reporter la gratification ; difficulté à se faire des règles pour contrôler leur comportement ; donc comportement imprévisible ; donc difficulté à établir des liens étroits entre leur comportement et ses conséquences ».

• 4) La reconstitution. Cette fonction permet normalement les généralisations du raisonnement, c'est-à-dire la capacité d'établir des liens entre diverses unités d'information et ainsi de pouvoir établir des règles. Elle permet non seulement d'élaborer des règles de stratégies de résolution générale d'une catégorie de problèmes, mais aussi d'imaginer, de créer d'autres stratégies de résolution de problèmes. « Exemples de difficultés chez les enfants TDAH  : Difficulté à analyser et synthétiser l'information par eux-mêmes ; difficulté à trouver des solutions ; difficulté à généraliser, à établir des liens entre différentes bribes d'informations provenant de plusieurs expériences différentes » (J.M. Michaud, Une nouvelle théorie de l'ADHD, www.aqps.qc.ca/bulletin/08/08-01-16.htm).

 Afin de relier ces informations aux différents processus que nous avons exposés à propos du système attentionnel, nous pouvons ajouter qu'en effet, les difficultés éprouvées par bon nombre d'enfants TDAH sont de planification et de séquentialisation des comportements complexes, d'attention partagée (plusieurs éléments d'une situation complexe ne peuvent être saisis simultanément), de capacité d'inhibition de la distractivité interne et externe, d'attention soutenue (maintenir la mobilisation des ressources attentionnelles sur une durée de temps suffisamment longue pour réaliser la tâche), de flexibilité mentale (capacité de modulation des réponses, capacité d'attention alternée), enfin de gestion de l'organisation dans le temps.

 Or, ces difficultés sont bien généralement associées à des dysfonctions exécutives qui dépendent des régions frontales, préfrontales et sous-corticales reliées......

 En résumé, « l'incapacité d'inhiber ou de retarder une réponse est à la base des difficultés rattachées au TDAH . Ce déficit majeur empêche l'individu d'avoir un accès (correctement fonctionnel) aux fonctions exécutives qui permettent l'autocontrôle du comportement et la poursuite d'objectifs à moyen ou à long terme » (Document de soutien à la formation, 2003).

 Comme le dit Francine Lussier (CENOP FL, 2003), « on voit bien combien Barkley s'appuie sur les données récentes de la neuropsychologie (des fonctions exécutives) pour justifier son modèle (notamment sur la théorie du cortex préfrontal de Fuster, 1997), mais contribue par cela même à démontrer que le TDAH est étroitement relié aux syndromes frontaux » (p. 10).

 En faisant du déficit d'inhibition des comportements le trouble primaire du TDAH , Barkley interprète dès lors le déficit d'attention comme une conséquence et non plus une cause, se dissociant en cela du DSM-IV-TR considérant le déficit d'attention comme constituant une base commune entre les trois sous-types de TDAH .

 C'est ainsi que « pour Barkley, le déficit d'attention chez les enfants inattentifs n'aurait pas du tout les mêmes fondements que celui retrouvé chez les hyperactifs impulsifs avec inattention (mixte) » ( F. Lussier, doc. cité, p. 11).

 Chez les enfants inattentifs, ce seraient l'attention sélective et l'attention focalisée qui se trouveraient être déficitaires. Souvent décrits lunaires, facilement confus, hypoactifs, ils rejoindraient en cela « beaucoup plus vraisemblablement le profil du syndrome dorso-latéral ou de l'excès d'inhibition » (F. Lussier, doc. cité, p. 11).

 Chez les enfants hyperactifs / inattentifs, ce serait l'attention soutenue qui se trouverait être déficitaire. Pour F. Lussier, « les enfants hyperactifs impulsifs avec une composante d'inattention se présentent davantage comme ceux du profil orbito-frontal ou ayant un défaut d'inhibition » (F. Lussier, doc. cité, p. 11).

 Ce qui ressort de tout cela, c'est que « le modèle de Barkley ne conviendrait donc pas aux enfants simplement inattentifs sans hyperactivité et il ne s'appliquerait qu'aux seuls enfants hyperactifs impulsifs même quand, avec la maturation, les comportements proprement hyperactifs dans leur composante motrice se sont largement estompés à l'âge de l'adolescence. » (F. Lussier, doc. cité, p. 11).

 R.A. Barkley, s'appuyant à la fois sur la théorie initiale du langage chez l'être humain et l'animal de J. Bronowski ( 1967) et sur la théorie du cortex préfrontal de J.M. Fuster (1997), pense ainsi pouvoir faire le pont entre les atteintes comportementales et les atteintes cognitives.

Document publié avec l'aimable autorisation de l'auteur.